A kérelemnek tartalmaznia kell a biztosított nevét, címét, Társadalombiztosítási Azonosító Jelét (a továbbiakban: TAJ), továbbá mellékelni kell a tájékoztató mellékleteiben foglalt, a tájékoztatóban rögzítettek szerint kitöltött formanyomtatványokat, vagy azokkal azonos adattartalmú dokumentumokat.
Fogorvosi munkadíj átvállalására irányuló kérelemhez csatolni szükséges:
az ellátást végző egészségügyi szolgáltató nevét, címét, megye- és 4 jegyű OEP kódját, munkahely 9 jegyű azonosítóját;
az ellátást végző orvos nevét, címét, pecsétszámát;
az ellátást végző egészségügyi szolgáltató/orvos nyilatkozatát a beavatkozás elvégzésének, illetve az orvos szakmai szempontból indokolt ellátásnak a vállalásáról;
az ellátás (beavatkozás) szakmai indokoltságát alátámasztó egészségügyi dokumentációt (a kezelési tervben is rögzíthető);
a fogászati anyagokra vonatkozó allergiateszt eredményének másolatát;
a kezelési tervnek megfelelő, fogorvosi munkadíjra vonatkozó részletes árajánlatot, valamint implantátum esetén a magyarországi forgalmazó árajánlatát;
amennyiben valamely alapbetegség, illetve annak kezelése hozzájárult a fogazat állapotához, arról szóló szakorvosi véleményt, dokumentációt;
az esetleges egészségkárosodás mértékét igazoló dokumentumot;
az esetleges közgyógyellátásra való jogosultságról szóló igazolást.
Fogtechnikai költségek átvállalására irányuló kérelemhez csatolni szükséges:
a fogpótlást/fogszabályozó készüléket gyártó fogtechnikus nevét, címét, megye- és OEP kódját;
az ellátást végző egészségügyi szolgáltató nevét, címét, megye- és 4 jegyű OEP kódját, munkahely 9 jegyű azonosítóját, az ellátást végző orvos nevét, címét, pecsétszámát feltüntető, három hónapnál nem régebbi kórtörténeti összefoglalót, amely igazolja, hogy a kérelmező kizárólag az igényelt termékkel, illetve ellátással kezelhető vagy látható el (ennek része a fogászati anyagokra vonatkozó allergiateszt eredményének másolata);
a fogtechnikus által adott – az orvosi kezelési tervnek megfelelő – részletes árajánlatot (felhasználandó anyagok tételes megnevezése, mennyisége, nettó ára, állcsontonként);
a forgalmazó által adott fogyasztói árajánlatot, az eszköz megfelelőségét igazoló dokumentációt, valamint a forgalomba hozó nyilatkozatát az eszköz hasznos technológiai élettartamáról;
a rendelésre jogosult orvos igazolását, ha a biztosított ellátásához az adott kihordási időre rendelhető gyógyászati segédeszköz-mennyiség nem elegendő (TH-hoz benyújtandó kérelmek esetében);
javítási díjhoz benyújtott méltányossági kérelem esetén a biztosított nyilatkozatát, melyben megnevezi azt a korábban méltányosságból támogatott gyógyászati segédeszközt, amely javítási díjához kéri a támogatást, és megjelöli, hogy a javítandó eszköz tekintetében mikor részesült méltányosságból támogatásban, a javításra vonatkozó árajánlatot (munkaóra és alkatrész, tételenként);
alkatrész cseréjéhez benyújtott méltányossági kérelem esetén a szakorvosi javaslatot, amely tartalmazza az állapotváltozás tényét és leírását, melyből megállapítható az alkatrészcsere indokoltsága, a cseréhez használt alkatrész árát és a munkadíjat;
eltérő gyakorisággal történő rendelés esetén a rendelésre jogosult orvos által külön jogszabály szerint kiállított vényt (régi típusú vényen a „Teljes ár”, új típusú vényen „Egyedi Tám.” jogcímet kell bejelölni).
