Méltányosságból igénybe vehető egészségügyi ellátások
Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár főigazgatója - az Egészségbiztosítási Alap éves költségvetésében meghatározott keretek között - méltányosságból
A méltányossági jogkör gyakorlása nem terjed ki a szakmai szempontok alapján összeállított várólista alapján igénybe vehető ellátásokra.
A külföldön munkát vállaló, külföldön tanulmányokat folytató vagy egyéb jogcímen átmenetileg külföldön tartózkodó (pl. turista) biztosított balesete, megbetegedése esetén a megyei (fővárosi) egészségbiztosítási pénztár (MEP) a belföldi egészségügyi ellátási költséggel azonos összegben téríti meg a külföldi gyógykezelés igazolt költségeit (azt meghaladóan a betegnek kell a költségeket viselnie!). A költségtérítés csak akkor jár, ha az ellátást a feltétlenül szükséges mértékig veszi igénybe a beteg, illetve, ha a sürgősségi betegszállítás azért vált szükségessé, mert annak elmaradása súlyosan veszélyeztette volna a beteg az életét vagy testi épségét, illetve maradandó egészségkárosodáshoz vezetett volna. Tartós külföldi kiküldetés esetén - azaz a belföldi munkáltató a munkavállalóját három hónapnál tovább külföldön foglalkoztatja - akár a kiküldött, akár a vele együtt külföldön tartózkodó házastársa vagy gyermeke vesz igénybe indokoltan külföldi egészségügyi szolgáltatást, illetve sürgősségi betegszállítást, a MEP a felmerült és igazolt költségeknek a belföldi egészségügyi ellátási költséget meg nem haladó részét téríti csak meg. Az egészségügyi ellátás egyebek mellett akkor indokolt, ha sürgős szükség miatt merül fel, vagy a külföldi ellátás költsége nem haladja meg a belföldi ellátás, valamint a haza- és visszaszállítás (utazás) költségét, vagy a haza- és visszaszállítás - a sürgős szükség esetét nem kimerítve - a biztosított állapotában rosszabbodást okoz. A közszolgálati vagy közalkalmazotti jogviszonyban álló tartósan külföldön foglalkoztatott biztosított és a vele együtt külföldön tartózkodó házastársa és gyermeke által indokoltan igénybe vett egészségügyi ellátás külföldön felmerült és igazolt költségeinek csak 85 százalékát téríti meg a MEP.
A költségtérítési igényt a hazaérkezést követő 30 napon belül kell előterjeszteni. Az igénybejelentéshez az eredeti külföldi számlát, a számla fordítását és a kiegyenlítésre vonatkozó igazolást, továbbá amennyiben a számlából nem állapítható meg az igénybe vett egészségügyi szolgáltatás, az erre vonatkozó igazolást vagy kórházi zárójelentést és ezek fordítását is csatolni kell. A tartós külföldi kiküldetésben lévők és családtagjaik kérelméhez a fentieken túl mellékelni kell az igazolást orvosi vizsgálaton való részvételről, valamint a munkáltató igazolását arról, hogy az egészségügyi szolgáltatás igénybevételére a külföldi foglalkoztatás alatt került sor. A közalkalmazottak és köztisztviselők megtérítési igénye a Fővárosi és Pest Megyei Egészségbiztosítási Pénztár (FPEP) kizárólagos hatáskörébe tartozik. A költségtérítést az OEP a gyógykezelést végző külföldi intézménynek közvetlenül átutalja.
A kizárólag külföldön elérhető gyógyító eljárások igénybevételéhez országos szakmai intézet támogató javaslata alapján az OEP támogatást nyújthat. A javaslatot a biztosított (illetőleg hozzátartozója) vagy a kezelőorvosa kezdeményezheti az országos intézet vezetőjénél. A külföldi gyógykezelés indokoltsága esetén javaslatot kell tenni a külföldi gyógyintézetre, a felvétel időpontjára, a gyógykezelés várható időtartamára és a várható költségekre. A biztosított vagy hozzátartozója a külföldi gyógykezelésre vonatkozó szakmai javaslatot, a külföldi gyógyintézet fogadó nyilatkozatát és a költségbecslést köteles az OEP-hez benyújtani. Az OEP a támogatást közvetlenül a külföldi gyógyintézetnek utalja át. Az engedélyezett külföldi gyógykezelés útiköltségét a MEP előlegezi meg. Saját közlekedési eszköz igénybevétele esetén csak a II. osztályú vonatjegy ára téríthető meg. Ha a kiutazáshoz repülőgép vagy mentőszállítás indokolt, azt az OEP szervezi meg. A biztosított a hazatérését követő 8 napon belül köteles az OEP-nek eljuttatni a zárójelentését a kapott számlákkal együtt, továbbá az illetékes MEP-nél elszámolni a felvett útiköltséggel.
A biztosított az egészségügyi szolgáltatás igénybevételére való jogosultságát
-
a társadalombiztosítási azonosító jelét (taj-szám) igazoló okmány bemutatásával,
-
gyógyszer és gyógyászati segédeszköz tekintetében az orvosi rendelvény bemutatásával,
-
az utazási költségeihez nyújtott támogatásra való jogosultságát a beutaló orvos által, illetve amennyiben az ellátásra - azonnali ellátás szükségessége miatt - beutaló nélkül került sor, a szolgáltató orvosa által kiállított igazolással igazolja.
Az igényérvényesítéshez szükséges taj-számot az állampolgár kezdeményezésére a lakóhelye, ennek hiányában a tartózkodási helye szerint illetékes megyei (fővárosi) egészségbiztosítási pénztár (MEP) "Hatósági igazolvány"-on igazolja. A taj kiadását az erre a célra rendszeresített nyomtatvány kiállításával lehet kezdeményezni.
Az anya vagy a gyermek törvényes képviselője az újszülöttosztályon rendelkezésére bocsátott nyomtatvány kiállításával kezdeményezheti az újszülött számára a taj kiadását. A kiállított nyomtatványt az intézmény a születés bejelentésével együtt megküldi a területileg illetékes anyakönyvvezetőnek. Ha a születés nem intézményben vagy orvos közreműködésével történik, az anyakönyvezető az anyának, illetve a gyermek törvényes képviselőjének a rendelkezésére bocsátja a taj-szám kiadását igénylő nyomtatványt. A MEP az anyakönyvvezető adatszolgáltatása alapján soron kívül kiadja, és az anya vagy a gyermek törvényes képviselőjének lakcímére postán megküldi az újszülött taj-számát tartalmazó "Hatósági igazolvány"-t.
Az egészségügyi szolgáltatásra jogosult külföldi az "Igazolás az egészségügyi szolgáltatásra való jogosultságról" elnevezésű nyomtatvánnyal igazolhatja jogosultságát. A külföldi állampolgárságú biztosított - ideértve a hontalan személyt is -, valamint bejelentett eltartott közeli hozzátartozója részére a foglalkoztató állítja ki az "Igazolás az egészségügyi szolgáltatásra való jogosultságról" elnevezésű igazolványt, és negyedévenként igazolja a járulékfizetés tényét, továbbá a jogosultság megszűnésekor bevonja az igazolást. Az ösztöndíjjal Magyarországon tanuló külföldi állampolgároknak az oktatási intézmény bejelentése alapján a területileg illetékes MEP állítja ki az igazolást. A biztosított vagy az egészségügyi szolgáltatásra jogosult magyar állampolgár által eltartott külföldi állampolgárságú közeli hozzátartozó részére az igazolást a lakóhely szerint illetékes MEP állítja ki, amely visszavonásig érvényes. A nemzetközi egyezmény alapján sürgős szükségből egészségügyi szolgáltatásra jogosult külföldi állampolgár úti okmányával igazolja az egészségügyi ellátásra való jogosultságát
