A betegségek megelőzését és korai felismerését szolgáló egészségügyi szolgáltatások keretében a következő vizsgálatokat ingyenesen vehetik igénybe:
A fentieken túl minden biztosított jogosult a betegsége várható következményeinek, illetve szövődményeinek korai felismerését célzó vizsgálatok elvégzésére is.
A biztosítottak a háziorvosi, házi gyermekorvosi ellátást a választott háziorvosuknál, illetve amennyiben őt nem tudják felkeresni, annál a háziorvosnál vehetik igénybe, akinek az ellátási területén tartózkodási helyük van. Az ellátás keretében az alábbi szolgáltatásokat biztosítják a betegeknek:
A fogászati ellátás keretében a biztosított ingyenesen jogosult
A biztosított a járóbeteg (azaz rendelőintézeti) szakellátás keretében térítésmentes vizsgálatra, gyógykezelésre - ideértve az ellátás során felhasznált s az ellátás finanszírozása során figyelembe vett gyógyszert, illetve kötszert is -, továbbá a gyógykezeléséhez szükséges orvosi szakvéleményre, gondozásra és bizonyos esetekben a keresőképességének elbírálására jogosult. A fenti ellátások főszabályként beutaló alapján járnak, kivéve, ha a beteg egészségi állapota az azonnali ellátását indokolja, vagy az adott szakellátás jogszabály alapján beutaló nélkül is igénybe vehető. A rendelőintézeti ellátás keretében a biztosított egyéb orvos szakértői vizsgálatra és szakvélemény kérésére is jogosult, ha az társadalombiztosítási ellátásra vagy szociális juttatásra, illetve egyéb kedvezményre való jogosultság megállapítására vagy annak ellenőrzésére irányul.
A kórházi ellátás orvosi beutalás alapján vagy ha a beteg állapota az azonnali ellátást indokolja, akkor beutaló nélkül is ingyenesen jár a biztosítottaknak. A kórházban - biztosításuk alapján - az alábbiakra jogosultak a betegek:
A kórházi ellátás helyettesíthető otthoni szakápolással, amelyet a kezelőorvos rendelésére szakképzett ápoló lát el a biztosított otthonában vagy tartózkodási helyén. A kórházi ellátás keretében a biztosított társadalombiztosítási ellátásra vagy szociális juttatásra, illetve egyéb kedvezményre való jogosultság megállapítására, annak ellenőrzésére irányuló orvos szakértői véleményt megalapozó kivizsgálásra is jogosult.
A gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök árához, valamint a gyógyászati segédeszközök kölcsönzési díjához a kormány társadalombiztosítási támogatást nyújt. A támogatás többek között a pontos orvosi indikáció, a felírási jogosultság, a betegségcsoport, az egészségügyi szolgáltató által ellátott feladat, valamint szakorvosi javaslat függvényében változó lehet. A biztosított térítésmentesen jogosult a kórház orvosa által rendelt valamennyi gyógyszerre arra az időre, amíg kórházban tartózkodik, illetve ezen kívül az első orvosi ellátás keretében, amennyiben egészségi állapota a járóbeteg ellátása során vagy otthonában az azonnali ellátását indokolja. A támogatás százalékos mértékű vagy fix összegű lehet. A százalékos mértékű támogatás alapja az elfogadott áfás fogyasztói ár, mértéke gyógyszerekre vonatkozóan a 50, 70, 90, illetve 100%, gyógyászati segédeszközökre vonatkozóan 50, 70, 85, 95, illetve 100%. A rendeltetésszerű használat során meghibásodott gyógyászati segédeszközök javítási díjához, illetve a gyógyászati segédeszközök kölcsönzési díjához a kormány fix összegű támogatást nyújt.
Az üzemi balesetből vagy foglalkozási megbetegedésből eredő egészségkárosodás miatt igénybe vett valamennyi gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és ellátás árához százszázalékos támogatás jár. A gyógyszer, gyógyászati segédeszköz kiadása előtt tájékoztatást kell adni a kiváltandó terméknek a támogatással csökkentett áráról (térítési díjáról). Ha a gyógyszer (gyógyászati segédeszköz) alacsonyabb térítési díjú termékkel is helyettesíthető, és az orvos nem zárta ki a helyettesíthetőséget, a gyógyszerész köteles a helyettesíthetőségre a figyelmet felhívni, kérés esetén pedig a terméket helyettesíteni.
Az orvosi rehabilitáció keretében támogatás jár a járóbeteg-szakellátás során igénybe vehető gyógyfürdőellátások közül
árához. A csoportos gyógyúszáshoz 100 százalékos támogatást nyújt az állam, a többi ellátás árát 85%-ban támogatja.
[LAPOZAS]A járóbeteg-szakellátásra, a fekvőbeteg-gyógyintézetbe (kórházba), gyógyászati ellátásra, rehabilitációra beutalt biztosított utazási költségtérítésre jogosult, ha
Ha a biztosított azonnali egészségügyi ellátást vesz igénybe beutaló nélkül, az egészségügyi szolgáltatótól otthonába (tartózkodási helyére) történő utazási költségeihez ugyancsak támogatást igényelhet. A gyógyászati segédeszköz próbájával, illetve kiszolgáltatásával kapcsolatos utazási költsége csak akkor támogathatók, ha a biztosított a segédeszközt a tartózkodási helyéhez legközelebb eső, az OEP-pel szerződött forgalmazónál szerzi be. Az utazási költséghez nyújtott támogatás a 16 éven aluli gyermek kísérőjét, továbbá a 16 éven felüli biztosított kísérőjét is megilleti, ha egészségi állapota miatt a beutaló orvos szükségesnek tartja a kíséretet. Helyi közlekedési eszköz igénybevételéhez azonban semmilyen esetben sem jár támogatás. Az utazási költségtérítésként a tömegközlekedési eszköz viteldíja téríthető meg. A támogatás úgynevezett hitelezett utazási utalványon vehető igénybe, amelyet a beutaló orvos állít ki. Azt, aki a betegsége, egészségi állapota miatt nem képes tömegközlekedési eszközzel utazni, a viteldíjnak - a kísérő viteldíjának - megfelelő összeg illeti meg utazási költségtérítés címén.
A biztosított részleges térítés fizetésével jogosult
Ha a biztosított az időszakos fogászati szűrővizsgálatokon nem vesz részt, a fogászati ellátások térítési díja legfeljebb 10%-kal emelhető. A szűrővizsgálaton való részvételt bármely, a vizsgálat elvégzésére jogosult egészségügyi szolgáltató igazolhatja. A biztosított térítésmentesen jogosult az üzemi balesetével közvetlenül összefüggő fogmegtartó és fogpótló fogászati ellátásra.
Az egészségügyi szolgáltató jól látható helyen köteles kifüggeszteni a térítésköteles szolgáltatások jegyzékét és a fizetendő díjat. Ezen túlmenően a szolgáltatás megkezdése előtt is tájékoztatni kell a biztosítottat a térítésköteles szolgáltatások díjáról.
[LAPOZAS]
Méltányosságból igénybe vehető egészségügyi ellátások
Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár főigazgatója - az Egészségbiztosítási Alap éves költségvetésében meghatározott keretek között - méltányosságból
A méltányossági jogkör gyakorlása nem terjed ki a szakmai szempontok alapján összeállított várólista alapján igénybe vehető ellátásokra.
A külföldön munkát vállaló, külföldön tanulmányokat folytató vagy egyéb jogcímen átmenetileg külföldön tartózkodó (pl. turista) biztosított balesete, megbetegedése esetén a megyei (fővárosi) egészségbiztosítási pénztár (MEP) a belföldi egészségügyi ellátási költséggel azonos összegben téríti meg a külföldi gyógykezelés igazolt költségeit (azt meghaladóan a betegnek kell a költségeket viselnie!). A költségtérítés csak akkor jár, ha az ellátást a feltétlenül szükséges mértékig veszi igénybe a beteg, illetve, ha a sürgősségi betegszállítás azért vált szükségessé, mert annak elmaradása súlyosan veszélyeztette volna a beteg az életét vagy testi épségét, illetve maradandó egészségkárosodáshoz vezetett volna. Tartós külföldi kiküldetés esetén - azaz a belföldi munkáltató a munkavállalóját három hónapnál tovább külföldön foglalkoztatja - akár a kiküldött, akár a vele együtt külföldön tartózkodó házastársa vagy gyermeke vesz igénybe indokoltan külföldi egészségügyi szolgáltatást, illetve sürgősségi betegszállítást, a MEP a felmerült és igazolt költségeknek a belföldi egészségügyi ellátási költséget meg nem haladó részét téríti csak meg. Az egészségügyi ellátás egyebek mellett akkor indokolt, ha sürgős szükség miatt merül fel, vagy a külföldi ellátás költsége nem haladja meg a belföldi ellátás, valamint a haza- és visszaszállítás (utazás) költségét, vagy a haza- és visszaszállítás - a sürgős szükség esetét nem kimerítve - a biztosított állapotában rosszabbodást okoz. A közszolgálati vagy közalkalmazotti jogviszonyban álló tartósan külföldön foglalkoztatott biztosított és a vele együtt külföldön tartózkodó házastársa és gyermeke által indokoltan igénybe vett egészségügyi ellátás külföldön felmerült és igazolt költségeinek csak 85 százalékát téríti meg a MEP.
A költségtérítési igényt a hazaérkezést követő 30 napon belül kell előterjeszteni. Az igénybejelentéshez az eredeti külföldi számlát, a számla fordítását és a kiegyenlítésre vonatkozó igazolást, továbbá amennyiben a számlából nem állapítható meg az igénybe vett egészségügyi szolgáltatás, az erre vonatkozó igazolást vagy kórházi zárójelentést és ezek fordítását is csatolni kell. A tartós külföldi kiküldetésben lévők és családtagjaik kérelméhez a fentieken túl mellékelni kell az igazolást orvosi vizsgálaton való részvételről, valamint a munkáltató igazolását arról, hogy az egészségügyi szolgáltatás igénybevételére a külföldi foglalkoztatás alatt került sor. A közalkalmazottak és köztisztviselők megtérítési igénye a Fővárosi és Pest Megyei Egészségbiztosítási Pénztár (FPEP) kizárólagos hatáskörébe tartozik. A költségtérítést az OEP a gyógykezelést végző külföldi intézménynek közvetlenül átutalja.
A kizárólag külföldön elérhető gyógyító eljárások igénybevételéhez országos szakmai intézet támogató javaslata alapján az OEP támogatást nyújthat. A javaslatot a biztosított (illetőleg hozzátartozója) vagy a kezelőorvosa kezdeményezheti az országos intézet vezetőjénél. A külföldi gyógykezelés indokoltsága esetén javaslatot kell tenni a külföldi gyógyintézetre, a felvétel időpontjára, a gyógykezelés várható időtartamára és a várható költségekre. A biztosított vagy hozzátartozója a külföldi gyógykezelésre vonatkozó szakmai javaslatot, a külföldi gyógyintézet fogadó nyilatkozatát és a költségbecslést köteles az OEP-hez benyújtani. Az OEP a támogatást közvetlenül a külföldi gyógyintézetnek utalja át. Az engedélyezett külföldi gyógykezelés útiköltségét a MEP előlegezi meg. Saját közlekedési eszköz igénybevétele esetén csak a II. osztályú vonatjegy ára téríthető meg. Ha a kiutazáshoz repülőgép vagy mentőszállítás indokolt, azt az OEP szervezi meg. A biztosított a hazatérését követő 8 napon belül köteles az OEP-nek eljuttatni a zárójelentését a kapott számlákkal együtt, továbbá az illetékes MEP-nél elszámolni a felvett útiköltséggel.
A biztosított az egészségügyi szolgáltatás igénybevételére való jogosultságát
Az igényérvényesítéshez szükséges taj-számot az állampolgár kezdeményezésére a lakóhelye, ennek hiányában a tartózkodási helye szerint illetékes megyei (fővárosi) egészségbiztosítási pénztár (MEP) "Hatósági igazolvány"-on igazolja. A taj kiadását az erre a célra rendszeresített nyomtatvány kiállításával lehet kezdeményezni.
Az anya vagy a gyermek törvényes képviselője az újszülöttosztályon rendelkezésére bocsátott nyomtatvány kiállításával kezdeményezheti az újszülött számára a taj kiadását. A kiállított nyomtatványt az intézmény a születés bejelentésével együtt megküldi a területileg illetékes anyakönyvvezetőnek. Ha a születés nem intézményben vagy orvos közreműködésével történik, az anyakönyvezető az anyának, illetve a gyermek törvényes képviselőjének a rendelkezésére bocsátja a taj-szám kiadását igénylő nyomtatványt. A MEP az anyakönyvvezető adatszolgáltatása alapján soron kívül kiadja, és az anya vagy a gyermek törvényes képviselőjének lakcímére postán megküldi az újszülött taj-számát tartalmazó "Hatósági igazolvány"-t.
Az egészségügyi szolgáltatásra jogosult külföldi az "Igazolás az egészségügyi szolgáltatásra való jogosultságról" elnevezésű nyomtatvánnyal igazolhatja jogosultságát. A külföldi állampolgárságú biztosított - ideértve a hontalan személyt is -, valamint bejelentett eltartott közeli hozzátartozója részére a foglalkoztató állítja ki az "Igazolás az egészségügyi szolgáltatásra való jogosultságról" elnevezésű igazolványt, és negyedévenként igazolja a járulékfizetés tényét, továbbá a jogosultság megszűnésekor bevonja az igazolást. Az ösztöndíjjal Magyarországon tanuló külföldi állampolgároknak az oktatási intézmény bejelentése alapján a területileg illetékes MEP állítja ki az igazolást. A biztosított vagy az egészségügyi szolgáltatásra jogosult magyar állampolgár által eltartott külföldi állampolgárságú közeli hozzátartozó részére az igazolást a lakóhely szerint illetékes MEP állítja ki, amely visszavonásig érvényes. A nemzetközi egyezmény alapján sürgős szükségből egészségügyi szolgáltatásra jogosult külföldi állampolgár úti okmányával igazolja az egészségügyi ellátásra való jogosultságát.