A betegségek megelőzését és korai felismerését szolgáló egészségügyi szolgáltatások keretében a következő vizsgálatokat ingyenesen vehetik igénybe:
Az újszülöttek az egészséges fejlettséget ellenőrző, az esetleges károsodások korai felismerését szolgáló szűrővizsgálatokat;
- a 0-6 éves korosztály az anyagcserére, az érzékszervek működésére, az értelmi képességre vonatkozó, valamint teljes körű fizikális szűrővizsgálatokat, a fogazati rendellenességek felismerését célzó vizsgálatokat, valamint a teljes fogászati státus rögzítését, az életkornak megfelelő fejlődésre és az érzelmi állapotra vonatkozó vizsgálatokat, a környezeti tényezők rizikófaktorai által indukált megbetegedések megelőzését és korai felismerését célzó szűrővizsgálatokat;
- a 6-18 éves korosztály, valamint a 18 éven felüli nappali tagozatos tanulók az iskola- és ifjúság-egészségügyi ellátás keretében végzett szűrővizsgálatokat, a sportegészségügyi vizsgálatokat, kivéve a verseny- és élsporthoz kapcsolódó sportegészségügyi ellátást;
- a 18 éven felüli korosztály az életkornak és nemnek megfelelő rizikófaktorok által indukált betegségek tekintetében azokat a szűrővizsgálatokat, amelyeket külön egészségügyi miniszteri rendelet határoz meg, a környezeti tényezők rizikófaktorai által indukált megbetegedések megelőzését és korai felismerését célzó szűrővizsgálatokat (kivéve a foglalkozás-egészségügyi szolgálat orvosa által végzett munkaköri alkalmassági vizsgálatot), valamint évente egyszer fogászati szűrővizsgálatot. Ezeken a vizsgálatokon – szemben a járványügyi érdekből végzett szűrővizsgálatokkal – nem kötelező a részvétel, de a kezelőorvos köteles felhívni az általa kezelt biztosított figyelmét az adott életkorban igénybe vehető szűrővizsgálati lehetőségre.
A fentieken túl minden biztosított jogosult a betegsége várható következményeinek, illetve szövődményeinek korai felismerését célzó vizsgálatok elvégzésére is.
A biztosítottak a háziorvosi, házi gyermekorvosi ellátást a választott háziorvosuknál, illetve amennyiben őt nem tudják felkeresni, annál a háziorvosnál vehetik igénybe, akinek az ellátási területén tartózkodási helyük van. Az ellátás keretében az alábbi szolgáltatásokat biztosítják a betegeknek:
- az egészséges életmód segítését szolgáló tanácsadás és egészségi állapotának folyamatos figyelemmel kísérése,
betegsége esetén orvosi vizsgálat és gyógykezelés a háziorvosi rendelőben, illetve amennyiben a beteg egészségi állapota indokolja, az otthonában,
- krónikus betegség esetén háziorvosi gondozás, életvezetési tanácsadás és a gyógykezeléshez szükséges, a beteg vagy a gondozását végző személy által használt diagnosztikus és terápiás eszközök használatának megtanítása,
- a háziorvos rendelése szerint az alapellátás keretében végzett szakápolás,
- keresőképességének elbírálása,
- egyéb orvos szakértői vizsgálat és szakvélemény, amennyiben az társadalombiztosítási ellátásra vagy szociális juttatásra, illetve egyéb kedvezményre való jogosultság megállapítására irányul.
A fogászati ellátás keretében a biztosított ingyenesen jogosult
- 18 éves koráig, ezt követően pedig a középiskola, szakképző iskola nappali tagozatán folytatott tanulmányok ideje alatt, valamint a terhesség megállapításától a szülést követő 90 napig teljes körű alap- és szakellátásra (kivéve a - fogtechnikai költségeket),
- 18 éves kor felett sürgősségi ellátásra, fogsebészeti ellátásra, fogkőeltávolításra és az ínyelváltozások kezelésére,
- 60 éves életkor felett a teljes körű alapellátásra,
- az életkortól függetlenül az alapbetegséggel kapcsolatos fog- és szájbetegségek kezelésére, szakorvosi beutaló alapján fogászati góckeresésre.
A biztosított a járóbeteg (azaz rendelőintézeti) szakellátás keretében térítésmentes vizsgálatra, gyógykezelésre – ideértve az ellátás során felhasznált s az ellátás finanszírozása során figyelembe vett gyógyszert, illetve kötszert is -, továbbá a gyógykezeléséhez szükséges orvosi szakvéleményre, gondozásra és bizonyos esetekben a keresőképességének elbírálására jogosult. A fenti ellátások főszabályként beutaló alapján járnak, kivéve, ha a beteg egészségi állapota az azonnali ellátását indokolja, vagy az adott szakellátás jogszabály alapján beutaló nélkül is igénybe vehető. A rendelőintézeti ellátás keretében a biztosított egyéb orvos szakértői vizsgálatra és szakvélemény kérésére is jogosult, ha az társadalombiztosítási ellátásra vagy szociális juttatásra, illetve egyéb kedvezményre való jogosultság megállapítására vagy annak ellenőrzésére irányul.
[LAPOZAS]A kórházi ellátás orvosi beutalás alapján vagy ha a beteg állapota az azonnali ellátást indokolja, akkor beutaló nélkül is ingyenesen jár a biztosítottaknak. A kórházban – biztosításuk alapján – az alábbiakra jogosultak a betegek:
- a betegség megállapításához szükséges vizsgálatokra,
- az orvos előírása szerinti gyógykezelésre – ideértve a műtéti beavatkozásokat és az annak során felhasznált gyógyászati anyagokat, protetikai eszközöket is – és gyógyászati ellátásra,
- a gyógykezeléséhez szükséges gyógyszerre – ideértve a vérkészítményeket is -, kötszerre és ideiglenes gyógyászati segédeszközre, továbbá a gyógyászati segédeszköz használatának betanítására,
- a gyógykezeléséhez szükséges ápolásra, szakápolásra, továbbá hazamenetelt követő időre vonatkozó életvezetési és diétás tanácsadásra,
- étkezésre, ideértve az orvos által rendelt diétát is,
- a rendelkezésre álló, az ellátás szakmai és etikai követelményeinek megfelelő színvonalú elhelyezésre arra az időszakra, amíg az ellátás kórházi körülmények között indokolt.
A kórházi ellátás helyettesíthető otthoni szakápolással, amelyet a kezelőorvos rendelésére szakképzett ápoló lát el a biztosított otthonában vagy tartózkodási helyén. A kórházi ellátás keretében a biztosított társadalombiztosítási ellátásra vagy szociális juttatásra, illetve egyéb kedvezményre való jogosultság megállapítására, annak ellenőrzésére irányuló orvos szakértői véleményt megalapozó kivizsgálásra is jogosult.
Ártámogatásos ellátások
A gyógyszerek, gyógyászati segédeszközök árához, valamint a gyógyászati segédeszközök kölcsönzési díjához a kormány társadalombiztosítási támogatást nyújt. A támogatás többek között a pontos orvosi indikáció, a felírási jogosultság, a betegségcsoport, az egészségügyi szolgáltató által ellátott feladat, valamint szakorvosi javaslat függvényében változó lehet. A biztosított térítésmentesen jogosult a kórház orvosa által rendelt valamennyi gyógyszerre arra az időre, amíg kórházban tartózkodik, illetve ezen kívül az első orvosi ellátás keretében, amennyiben egészségi állapota a járóbeteg ellátása során vagy otthonában az azonnali ellátását indokolja. A támogatás százalékos mértékű vagy fix összegű lehet. A százalékos mértékű támogatás alapja az elfogadott áfás fogyasztói ár, mértéke gyógyszerekre vonatkozóan a 50, 70, 90, illetve 100%, gyógyászati segédeszközökre vonatkozóan 50, 70, 85, 95, illetve 100%. A rendeltetésszerű használat során meghibásodott gyógyászati segédeszközök javítási díjához, illetve a gyógyászati segédeszközök kölcsönzési díjához a kormány fix összegű támogatást nyújt.
Az üzemi balesetből vagy foglalkozási megbetegedésből eredő egészségkárosodás miatt igénybe vett valamennyi gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és ellátás árához százszázalékos támogatás jár. A gyógyszer, gyógyászati segédeszköz kiadása előtt tájékoztatást kell adni a kiváltandó terméknek a támogatással csökkentett áráról (térítési díjáról). Ha a gyógyszer (gyógyászati segédeszköz) alacsonyabb térítési díjú termékkel is helyettesíthető, és az orvos nem zárta ki a helyettesíthetőséget, a gyógyszerész köteles a helyettesíthetőségre a figyelmet felhívni, kérés esetén pedig a terméket helyettesíteni.
Az orvosi rehabilitáció keretében támogatás jár a járóbeteg-szakellátás során igénybe vehető gyógyfürdőellátások közül
- a termál gyógymedence (ideértve a hévízi tófürdőt is),
- a termál kádfürdő,
- az iszappakolás, iszapfürdő,
- a súlyfürdő,
- a szénsavas fürdő,
- az orvosi gyógymasszázs,
- a víz alatti vízsugármasszázs,
- a víz alatti csoportos gyógytorna,
- komplex gyógyfürdőellátás,
- a 18 éves kor alatti csoportos gyógyúszás
árához. A csoportos gyógyúszáshoz 100 százalékos támogatást nyújt az állam, a többi ellátás árát 85%-ban támogatja.
A járóbeteg-szakellátásra, a fekvőbeteg-gyógyintézetbe (kórházba), gyógyászati ellátásra, rehabilitációra beutalt biztosított utazási költségtérítésre jogosult, ha
- orvosszakértői vizsgálatra utalták vagy rendelték be; vagy
- olyan egészségügyi szolgáltatóhoz utalják be, amely a területi ellátására kötelezett, vagy a megfelelő feltételekkel rendelkező, bármely más – a lakóhelyéhez (tartózkodási helyéhez) legközelebb eső – egészségügyi szolgáltatóhoz utalják be.
[LAPOZAS]
Ha a biztosított azonnali egészségügyi ellátást vesz igénybe beutaló nélkül, az egészségügyi szolgáltatótól otthonába (tartózkodási helyére) történő utazási költségeihez ugyancsak támogatást igényelhet. A gyógyászati segédeszköz próbájával, illetve kiszolgáltatásával kapcsolatos utazási költsége csak akkor támogathatók, ha a biztosított a segédeszközt a tartózkodási helyéhez legközelebb eső, az OEP-pel szerződött forgalmazónál szerzi be. Az utazási költséghez nyújtott támogatás a 16 éven aluli gyermek kísérőjét, továbbá a 16 éven felüli biztosított kísérőjét is megilleti, ha egészségi állapota miatt a beutaló orvos szükségesnek tartja a kíséretet. Helyi közlekedési eszköz igénybevételéhez azonban semmilyen esetben sem jár támogatás. Az utazási költségtérítésként a tömegközlekedési eszköz viteldíja téríthető meg. A támogatás úgynevezett hitelezett utazási utalványon vehető igénybe, amelyet a beutaló orvos állít ki. Azt, aki a betegsége, egészségi állapota miatt nem képes tömegközlekedési eszközzel utazni, a viteldíjnak – a kísérő viteldíjának – megfelelő összeg illeti meg utazási költségtérítés címén.
Részleges térítéses ellátások
A biztosított részleges térítés fizetésével jogosult
- 18 éves kor alatt fogszabályozó készülékre;
- 18 éves kor felett fogmegtartó ellátásra;
- a rágóképesség helyreállítása érdekében fogpótlásra;
- kizárólag beutalóval igénybe vehető ellátás beutaló nélküli igénybevételére, ha azt az azonnali ellátás szükségessége nem indokolja;
- az ellátás más finanszírozott egészségügyi szolgáltatónál történő igénybevételére, mint amelynél a beutaló orvos azt kezdeményezte;
- saját kezdeményezésére az ellátás – többletköltséget okozó – eltérő tartalmú igénybevételére;
- amennyiben a szolgáltatónál az ehhez szükséges feltételek rendelkezésre állnak, saját kezdeményezésére egyéni igényei - szerinti étkezésre, az egészségi állapota által nem indokolt, az intézmény erre a célra kijelölt részlegében magasabb színvonalú elhelyezésre;
- amennyiben állapota indokolja, az erre a feladatra finanszírozott szolgáltatónál ápolásra, ideértve a szükséges gyógyszereket és az étkezést is;
- bizonyos esetekben szanatóriumi ellátásra.
Ha a biztosított az időszakos fogászati szűrővizsgálatokon nem vesz részt, a fogászati ellátások térítési díja legfeljebb 10%-kal emelhető. A szűrővizsgálaton való részvételt bármely, a vizsgálat elvégzésére jogosult egészségügyi szolgáltató igazolhatja. A biztosított térítésmentesen jogosult az üzemi balesetével közvetlenül összefüggő fogmegtartó és fogpótló fogászati ellátásra.
Az egészségügyi szolgáltató jól látható helyen köteles kifüggeszteni a térítésköteles szolgáltatások jegyzékét és a fizetendő díjat. Ezen túlmenően a szolgáltatás megkezdése előtt is tájékoztatni kell a biztosítottat a térítésköteles szolgáltatások díjáról.
Méltányosságból igénybe vehető egészségügyi ellátások
Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár főigazgatója – az Egészségbiztosítási Alap éves költségvetésében meghatározott keretek között – méltányosságból
- átvállalhatja a biztosított által részleges térítési díj megfizetése mellett igénybe vett egészségügyi szolgáltatások térítési díjának egy részét vagy egészét,
- a támogatással rendelhető gyógyszer, gyógyászati segédeszköz és ellátás árához a jogszabályban meghatározott mértéket meghaladó támogatást nyújthat,
- támogatást nyújthat külön jogszabályban foglaltak szerint támogatással nem rendelhető gyógyszerek árához,
- a jogszabályban foglaltaktól eltérő kivitelben készült gyógyászati segédeszköz árához is támogatást nyújthat.
A méltányossági jogkör gyakorlása nem terjed ki a szakmai szempontok alapján összeállított várólista alapján igénybe vehető ellátásokra.
Várólista
Külföldi gyógykezelés
A külföldön munkát vállaló, külföldön tanulmányokat folytató vagy egyéb jogcímen átmenetileg külföldön tartózkodó (pl. turista) biztosított balesete, megbetegedése esetén a megyei (fővárosi) egészségbiztosítási pénztár (MEP) a belföldi egészségügyi ellátási költséggel azonos összegben téríti meg a külföldi gyógykezelés igazolt költségeit (azt meghaladóan a betegnek kell a költségeket viselnie!). A költségtérítés csak akkor jár, ha az ellátást a feltétlenül szükséges mértékig veszi igénybe a beteg, illetve, ha a sürgősségi betegszállítás azért vált szükségessé, mert annak elmaradása súlyosan veszélyeztette volna a beteg az életét vagy testi épségét, illetve maradandó egészségkárosodáshoz vezetett volna. Tartós külföldi kiküldetés esetén – azaz a belföldi munkáltató a munkavállalóját három hónapnál tovább külföldön foglalkoztatja – akár a kiküldött, akár a vele együtt külföldön tartózkodó házastársa vagy gyermeke vesz igénybe indokoltan külföldi egészségügyi szolgáltatást, illetve sürgősségi betegszállítást, a MEP a felmerült és igazolt költségeknek a belföldi egészségügyi ellátási költséget meg nem haladó részét téríti csak meg. Az egészségügyi ellátás egyebek mellett akkor indokolt, ha sürgős szükség miatt merül fel, vagy a külföldi ellátás költsége nem haladja meg a belföldi ellátás, valamint a haza- és visszaszállítás (utazás) költségét, vagy a haza- és visszaszállítás – a sürgős szükség esetét nem kimerítve – a biztosított állapotában rosszabbodást okoz. A közszolgálati vagy közalkalmazotti jogviszonyban álló tartósan külföldön foglalkoztatott biztosított és a vele együtt külföldön tartózkodó házastársa és gyermeke által indokoltan igénybe vett egészségügyi ellátás külföldön felmerült és igazolt költségeinek csak 85 százalékát téríti meg a MEP.
[LAPOZAS]A költségtérítési igényt a hazaérkezést követő 30 napon belül kell előterjeszteni. Az igénybejelentéshez az eredeti külföldi számlát, a számla fordítását és a kiegyenlítésre vonatkozó igazolást, továbbá amennyiben a számlából nem állapítható meg az igénybe vett egészségügyi szolgáltatás, az erre vonatkozó igazolást vagy kórházi zárójelentést és ezek fordítását is csatolni kell. A tartós külföldi kiküldetésben lévők és családtagjaik kérelméhez a fentieken túl mellékelni kell az igazolást orvosi vizsgálaton való részvételről, valamint a munkáltató igazolását arról, hogy az egészségügyi szolgáltatás igénybevételére a külföldi foglalkoztatás alatt került sor. A közalkalmazottak és köztisztviselők megtérítési igénye a Fővárosi és Pest Megyei Egészségbiztosítási Pénztár (FPEP) kizárólagos hatáskörébe tartozik. A költségtérítést az OEP a gyógykezelést végző külföldi intézménynek közvetlenül átutalja.
A kizárólag külföldön elérhető gyógyító eljárások igénybevételéhez országos szakmai intézet támogató javaslata alapján az OEP támogatást nyújthat. A javaslatot a biztosított (illetőleg hozzátartozója) vagy a kezelőorvosa kezdeményezheti az országos intézet vezetőjénél. A külföldi gyógykezelés indokoltsága esetén javaslatot kell tenni a külföldi gyógyintézetre, a felvétel időpontjára, a gyógykezelés várható időtartamára és a várható költségekre. A biztosított vagy hozzátartozója a külföldi gyógykezelésre vonatkozó szakmai javaslatot, a külföldi gyógyintézet fogadó nyilatkozatát és a költségbecslést köteles az OEP-hez benyújtani. Az OEP a támogatást közvetlenül a külföldi gyógyintézetnek utalja át. Az engedélyezett külföldi gyógykezelés útiköltségét a MEP előlegezi meg. Saját közlekedési eszköz igénybevétele esetén csak a II. osztályú vonatjegy ára téríthető meg. Ha a kiutazáshoz repülőgép vagy mentőszállítás indokolt, azt az OEP szervezi meg. A biztosított a hazatérését követő 8 napon belül köteles az OEP-nek eljuttatni a zárójelentését a kapott számlákkal együtt, továbbá az illetékes MEP-nél elszámolni a felvett útiköltséggel.
Igényérvényesítés (taj-szám)
A biztosított az egészségügyi szolgáltatás igénybevételére való jogosultságát
- a társadalombiztosítási azonosító jelét (taj-szám) igazoló okmány bemutatásával,
- gyógyszer és gyógyászati segédeszköz tekintetében az orvosi rendelvény bemutatásával,
- az utazási költségeihez nyújtott támogatásra való jogosultságát a beutaló orvos által, illetve amennyiben az ellátásra – azonnali ellátás szükségessége miatt – beutaló nélkül került sor, a szolgáltató orvosa által kiállított igazolással igazolja.
Az igényérvényesítéshez szükséges taj-számot az állampolgár kezdeményezésére a lakóhelye, ennek hiányában a tartózkodási helye szerint illetékes megyei (fővárosi) egészségbiztosítási pénztár (MEP) “Hatósági igazolvány”-on igazolja. A taj kiadását az erre a célra rendszeresített nyomtatvány kiállításával lehet kezdeményezni.
Az anya vagy a gyermek törvényes képviselője az újszülöttosztályon rendelkezésére bocsátott nyomtatvány kiállításával kezdeményezheti az újszülött számára a taj kiadását. A kiállított nyomtatványt az intézmény a születés bejelentésével együtt megküldi a területileg illetékes anyakönyvvezetőnek. Ha a születés nem intézményben vagy orvos közreműködésével történik, az anyakönyvezető az anyának, illetve a gyermek törvényes képviselőjének a rendelkezésére bocsátja a taj-szám kiadását igénylő nyomtatványt. A MEP az anyakönyvvezető adatszolgáltatása alapján soron kívül kiadja, és az anya vagy a gyermek törvényes képviselőjének lakcímére postán megküldi az újszülött taj-számát tartalmazó “Hatósági igazolvány”-t.
Az egészségügyi szolgáltatásra jogosult külföldi az “Igazolás az egészségügyi szolgáltatásra való jogosultságról” elnevezésű nyomtatvánnyal igazolhatja jogosultságát. A külföldi állampolgárságú biztosított – ideértve a hontalan személyt is -, valamint bejelentett eltartott közeli hozzátartozója részére a foglalkoztató állítja ki az “Igazolás az egészségügyi szolgáltatásra való jogosultságról” elnevezésű igazolványt, és negyedévenként igazolja a járulékfizetés tényét, továbbá a jogosultság megszűnésekor bevonja az igazolást. Az ösztöndíjjal Magyarországon tanuló külföldi állampolgároknak az oktatási intézmény bejelentése alapján a területileg illetékes MEP állítja ki az igazolást. A biztosított vagy az egészségügyi szolgáltatásra jogosult magyar állampolgár által eltartott külföldi állampolgárságú közeli hozzátartozó részére az igazolást a lakóhely szerint illetékes MEP állítja ki, amely visszavonásig érvényes. A nemzetközi egyezmény alapján sürgős szükségből egészségügyi szolgáltatásra jogosult külföldi állampolgár úti okmányával igazolja az egészségügyi ellátásra való jogosultságát.